入力した内容に間違いがなければ最後にある送信ボタンを押して下さい。
修正する場合はブラウザの「戻る」ボタンを押して下さい。
| ☆申込者 | |
|---|---|
| ◆氏 名< | |
| ◆フリガナ | |
| ◆生年月日 | 年月日歳 |
| ◆区 分 | （） |
| ◆住所 | 〒− |
| ◆連絡先 | 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメール |
| ☆家族会員として申し込まれる場合 | |
| ◇患者本人の氏名 | |
| ◇フリガナ | |
| ◇生年月日 | 年月日歳 |
| ◆続柄 | |
| ◆告知の有無 | |
| ☆病気について | |
| ◆病名(がんの部位)と発病時期 | 年月頃 年月頃 年月頃 |
| ◇治療を受けた(受けている)医療機関名 | |
| ◇これまでの経緯 | |
| ◇症状･治療･日常生活等 | |
| ☆会について | |
| ◇会に対するあなたの希望・意見 | |
| ◇「どんぐりの会」を何によりお知りになりましたか | （） |
| ◆入会にあたっての取扱い､ | 会報送付： 手紙送付： 電話連絡 留意事項： |